Thuốc trị bệnh xơ cứng bì

(SK&ĐS) - Các thuốc điều trị hội chứng Raynaud

Có thể dùng một số thuốc giãn mạch nhóm chẹn kênh calci, thuốc giãn mạch trực tiếp và gián tiếp khác, thuốc ức chế giao cảm, thuốc đồng phân của prostaglandin... Hiện thuốc chẹn kênh calci được coi là lựa chọn hàng đầu trong điều trị hội chứng Raynaud, trong đó có thuốc được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng là nifedipin. Nếu nifedipin không dung nạp được thì có thể dùng một số thuốc khác trong nhóm chẹn kênh calci như amlodipin, diltiazem. Các thuốc giãn mạch khác ngoài nhóm chẹn kênh calci có thể sử dụng bao gồm thuốc giãn mạch trực tiếp như nitroglycerin, nitroprussid, hydralazin, papaverin... hoặc thuốc giãn mạch gián tiếp như ketanserin (thuộc nhóm đối kháng serotonin chọn lọc), fluoxetin (ức chế tái hấp thu serotonin), captopril (nhóm ức chế men chuyển), hoặc sindenafil (thuốc ức chế phosphodiesterase). Tuy nhiên, nhìn chung các thuốc trên không dùng đơn độc để điều trị hội chứng Raynaud - đặc biệt trong thể nặng mà thường dùng phối hợp với thuốc chẹn kênh calci do tác dụng cũng như tính dung nạp của thuốc nhóm chẹn kênh calci tốt hơn. Hiện nay có một số thuốc được nghiên cứu sử dụng điều trị trong tăng áp động mạch phổi nhưng lại có hiệu quả trong điều trị hội chứng Raynaud là bosetan. Bosetan là thuốc đối kháng thụ thể nội mô không chọn lọc (nonselective endothelin receptor antagonist) vừa có tác dụng trong điều trị tăng áp động mạch phổi, lại vừa có tác dụng giảm thiếu máu ở chi, qua đó ngăn cản tình trạng loét, hoại tử ngón. Các thuốc nhóm đối kháng giao cảm cũng được sử dụng trong điều trị hội chứng Raynaud do cơ chế đối kháng với các thụ thể thần kinh giao cảm, đặc biệt là các thụ thể alpha 2 có nhiều ở mạch ngoại biên, do đó gây giãn mạch ngoại biên. Thuốc hay dùng là prazosin, reserpin, methyldopa... Nhìn chung các thuốc này có tác dụng trong đợt cấp, nhưng tác dụng điều trị giảm dần theo thời gian và có nhiều tác dụng phụ như gây hạ huyết áp tư thế đứng, mạch nhanh... Một số thuốc đồng phân prostagladin cũng được dùng do tác dụng giãn mạch, ức chế ngưng tập tiểu cầu. Các thuốc chủ yếu hiện dùng thuộc nhóm này như prostaglandin E1. Hoặc iloprost là thuốc đồng phân tổng hợp của prostacyclin. Các chế phẩm đường uống của prostaglandin E1 (misoprostol) hay dạng uống iloprost cũng được sử dụng nhưng dường như ít có hiệu quả trong điều trị hội chứng Raynaud.

Xơ cứng bì do hội chứng Raynaud.

Một số điều trị khác cần xem xét sử dụng ở bệnh nhân xơ cứng bì có hội chứng Raynaud

Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu aspirin phòng tắc mạch. Chú ý cần thận trọng khi dùng aspirin với thuốc nhóm đồng phân của prostagladin do bản thân aspirin lại ức chế prostaglandin, do đó làm giảm tác dụng của thuốc. Thuốc chống đông heparin hoặc thuốc tiêu sợi huyết như urokinase có thể sử dụng trong trường hợp có tắc mạch ở đầu chi. Một số trường hợp nặng có hoại tử nhiều ở chi hoặc không đáp ứng với thuốc có thể dùng biện pháp phóng bế tại chỗ đám rối hạch giao cảm bằng lidocain hoặc bupivacain hoặc phẫu thuật cắt bỏ hạch giao cảm cổ (khi có tổn thương ở ngón tay) hay cắt bỏ hạch giao cảm vùng lưng (khi có tổn thương ở ngón chân). Nếu có hoại thư nhiều có thể cắt lọc tại chỗ, thậm chí cắt bỏ đầu chi tổn thương.

Các tổn thương hệ tim mạch trực tiếp trong xơ cứng bì bao gồm viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng tim, viêm cơ tim, xơ cơ tim, bệnh động mạch vành và các loạn nhịp tim. Nhìn chung có thể điều trị bằng các thuốc không steroid, corticoid cũng như các biện pháp điều trị triệu chứng.

Tổn thương thận: Phát hiện sớm các tổn thương mạch thận đóng vai trò quan trọng trong việc bảo tồn chức năng thận. Theo dõi huyết áp, mức lọc cầu thận, protein niệu thường xuyên. Thận trọng khi dùng corticoid liều cao trên 40mg prednisolon/ ngày vì có thể gây suy thận tiến triển. Do đa số bệnh nhân có tăng renin nên các thuốc ức chế men chuyển là lựa chọn hàng đầu. Các thuốc captopril, enalaprin... có tác dụng tốt trong tăng huyết áp, đợt tổn thương thận cấp, tăng áp lực động mạch phổi, suy tim. Trường hợp chưa đạt được huyết áp mục tiêu có thể phối hợp với thuốc chẹn kênh calci. Nếu không dung nạp với ức chế men chuyển (bệnh nhân ho) có thể dùng thuốc ức chế thụ thể angiotensin để thay thế. Thận nhân tạo có thể chỉ định trong trường hợp tổn thương thận tiến triển, suy thận cấp.

Tổn thương hệ hô hấp: Hay gặp nhất là hai thể viêm phế nang hay viêm phổi kẽ (có thể dẫn đến xơ phổi kẽ) và tổn thương mạch phổi dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi, hoặc phối hợp cả hai thể trên. Điều trị tổn thương viêm phế nang - viêm phổi kẽ thường phối hợp glucocorticoid với một thuốc ức chế miễn dịch như cyclophosphamid truyền tĩnh mạch hay uống, hoặc azathioprin hoặc mycophenolat mophetil. Khi bệnh nhân đã bị xơ phổi kẽ là tổn thương không hồi phục thì điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng như thở ôxy nồng độ thấp ngắt quãng hay liên tục, xem xét ghép phổi khi có điều kiện; dùng kháng sinh điều trị khi có bội nhiễm. Trường hợp tăng áp lực động mạch phổi có thể điều trị bằng thuốc đối kháng thụ thể nội mô như bosetan, thuốc đồng phân của prostacyclin như iloprost, thuốc ức chế phosphodiesterase-5 như sildenafil hay thuốc chẹn kênh calci. Điều trị triệu chứng suy tim do bệnh phổi.

Đối với triệu chứng tiêu hoá: Thường gặp triệu chứng trào ngược thực quản. Cần hướng dẫn bệnh nhân chia nhiều bữa nhỏ; dùng thuốc chống acid như ranitidin, omeprasol uống vào giữa các bữa ăn. Không nằm trong vài giờ sau khi ăn, tránh dùng cafe, chè, sôcôla vì các chất này gây giảm cơ lực cơ trơn thực quản. Khi có triệu chứng nuốt khó cần nhai kỹ thức ăn, thức ăn nên mềm kèm nhiều nước. Hội chứng kém hấp thu thường do giảm vận động tá tràng và do vi khuẩn, do đó có thể dùng kháng sinh nhóm cyclin hoặc macrolid theo đợt. Trường hợp có táo bón cần khuyên bệnh nhân ăn thức ăn mềm, uống nhiều nước, dùng các thuốc nhuận tràng.

Điều trị triệu chứng cơ xương khớp: Viêm cơ thường đáp ứng với corticoid đơn độc hoặc phối hợp với methotrexat, azathioprin. Chú ý khi dùng liều corticoid tương đương 40mg prednisolon/ngày trở nên làm tăng nguy cơ suy thận tiến triển do đó cần theo dõi chặt chẽ huyết áp, creatinin và protein niệu. Trường hợp đau khớp hay viêm khớp có thể dùng acetaminnophen hoặc thuốc chống viêm không steroid như aspirin, diclofenac, hoặc dùng corticoid liều thấp là có thể kiểm soát tốt triệu chứng. Phối hợp điều trị vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, tiêm corticoid tại khớp, ghép khớp giả đối với các khớp bị huỷ hoại nhiều.

Tóm lại, hiện nay điều trị bệnh xơ cứng bì còn gặp nhiều khó khăn do tổn thương đa dạng, thường là xơ hóa nên đáp ứng với điều trị kém, thiếu những thuốc đặc hiệu. Tiên lượng bệnh phụ thuộc mức độ tổn thương nội tạng, đặc biệt là tổn thương của tim, phổi và thận. Hầu hết các trường hợp tử vong xảy ra do suy thận, suy tim hay suy hô hấp.

ThS. Bùi Hải Bình (Khoa Cơ xương khớp, BV Bạch Mai)