Nâng cao chất lượng công tác giám định bảo hiểm y tế

Giám định chi phí khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh nhằm quản lý quỹ BHYT hiệu quả, bền vững. Việc nâng cao chất lượng giám định KCB BHYT không những để ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT mà còn để đảm bảo tính công bằng, quyền lợi của người tham gia BHYT, nâng cao chất lượng KCB.

Bệnh viện Đa khoa tỉnh đầu tư trang thiết bị hiện đại phục vụ khám chữa bệnh cho người dân -Ảnh: T.T

Tính đến tháng 10/2023, toàn tỉnh có 613.643 người tham gia BHYT, đạt tỉ lệ bao phủ 93,8% dân số. Có 28 cơ sở KCB có hợp đồng KCB BHYT với cơ quan BHXH. Trong 9 tháng năm 2023, toàn tỉnh có hơn 858.000 lượt KCB BHYT, với chi phí đề nghị thanh toán hơn 445,8 tỉ đồng, tăng hơn 148.700 lượt so với cùng kỳ năm 2022.

Trong tháng 10/2023, có 106.500 lượt đề nghị thanh toán với tổng chi phí 56,4 tỉ đồng, tăng 741 lượt so với cùng kỳ năm trước. Một số đơn vị sử dụng chi phí KCB BHYT 9 tháng 2023 cao như Trung tâm Kiểm soát bệnh tật, Bệnh viện Y học cổ truyền và phục hồi chức năng, Phòng khám đa khoa 245...

Qua phân tích số liệu, dữ liệu chi phí KCB và công tác giám định BHYT, BHXH tỉnh xác định một số tồn tại và nguyên nhân chủ quan làm gia tăng chi phí KCB BHYT trong 9 tháng đầu năm 2023 như một số cơ sở KCB gia tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng quá mức cần thiết, gia tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, kéo dài ngày điều trị nội trú so với các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc...

Để thực hiện tốt công tác giám định BHYT, quản lý tốt quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh tổ chức hội nghị liên ngành với Sở Y tế và cơ sở KCB nhằm sơ kết, đánh giá tình hình thực hiện công tác KCB, giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT, tình hình vượt dự toán chi phí KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm 2023.

Hằng tháng, hằng quý, BHXH tỉnh phân tích dữ liệu KCB để kịp thời tổ chức kiểm tra, giám định, qua đó xác định nguyên nhân khách quan, chủ quan nhằm kịp thời thông tin, cảnh báo và chấn chỉnh tình trạng gia tăng chi phí KCB BHYT bất hợp lý tại các cơ sở KCB.

Nhờ sự phối kết hợp chặt chẽ giữa hai ngành nên đã kịp thời phát hiện những tồn tại, vướng mắc trong quá trình thực hiện công tác KCB, giám định và thanh, quyết toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB BHYT để kịp thời giải quyết, đồng thời Sở Y tế nắm được thông tin về những tồn tại, bất cập trong công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT để kịp thời xử lý.

Thông qua hội nghị, Sở Y tế đã tăng cường công tác chỉ đạo, quán triệt các cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT, nâng cao tinh thần thực hành tiết kiệm, chống lãng phí trong chỉ định xét nghiệm, điều trị nội trú và sử dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là các dịch vụ kỹ thuật cao chi phí lớn và thuốc bệnh đắt tiền.

Phó Giám đốc BHXH tỉnh Phan Nhật Thành cho biết: “Hiệu quả từ công tác quản lý, kiểm soát chi phí KCB BHYT sẽ là căn cứ pháp lý cho việc thực hiện thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT và đánh giá chất lượng dịch vụ của cơ sở KCB, kiểm soát tốt nguồn quỹ KCB, giảm chi phí từ tiền túi của người dân, từ đó đảm bảo sự công bằng cho người dân trong KCB BHYT”.

Ngày 19/10/2023, Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP (Nghị định 75), sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT. Trong đó có quy định các chi phí KCB BHYT trong phạm vi quyền lợi được hưởng và mức hưởng của người tham gia BHYT đã được cơ quan BHXH giám định sẽ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Cơ chế thanh toán theo thực tế các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế... sử dụng cho người bệnh và mức giá theo quy định hiện hành. Các quy định này tạo điều kiện cho cơ sở KCB nâng cao chất lượng, hiệu quả hoạt động và đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT, quản lý, sử dụng quỹ BHYT an toàn, đúng quy định.

Để từng bước nâng cao chất lượng công tác giám định BHYT, ngăn ngừa các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT, BHXH tỉnh triển khai đồng bộ các giải pháp. Theo đó, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục giám sát chặt chẽ các nhóm chi phí gia tăng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để nắm bắt tình hình KCB, thông báo đến các cơ sở về tình hình sử dụng kinh phí, khai thác hiệu quả các cảnh báo từ Hệ thống thông tin giám định BHYT, đi sâu phân tích, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị.

Giám sát chặt chẽ việc đảm bảo quyền lợi của người bệnh khi đi KCB BHYT, đề nghị cơ sở KCB cung ứng đầy đủ thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật phù hợp tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế. Yêu cầu cơ sở KCB thực hiện cung ứng đầy đủ thuốc, vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT cho người bệnh và chịu trách nhiệm trước pháp luật về việc mua sắm, cung ứng vật tư y tế theo đúng quy định của pháp luật về đấu thầu trong sử dụng và thanh toán BHYT.

Đặc biệt, không để tình trạng người bệnh BHYT phải chi trả các chi phí KCB thuộc phạm vi quyền lợi, mức hưởng theo quy định. Tăng cường công tác kiểm tra sự có mặt của người bệnh BHYT điều trị nội trú tại các khoa lâm sàng theo hướng có chọn lọc, trọng tâm, trọng điểm. Giám định chặt chẽ việc chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú, thường xuyên kiểm tra, giám sát sự thay đổi về nhân lực, trang thiết bị y tế liên quan đến việc cung cấp dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở KCB, đảm bảo việc giám định và thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT đúng quy định.

Bảo Bình