Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

-------0o0---------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN MẤT GIẤY TỜ

Kính gửi:Công an Phường 1, thành phố Đông Hà

Tôi tên là: Võ Tấn Sỹ

Sinh ngày: 23/01/1977

Số điện thoại liên hệ: 0914205225

Số CCCD: 045077005018, cấp ngày: 27/6/2021

Nơi cấp: Cục CSQLHC về TTXH

Hộ khẩu thường trú: Khu phố 5, phường 1, thành phố Đông Hà, tỉnh Quảng Trị

Vào ngày 01 tháng 8 năm 2024 tôi có làm mất 01 Giấy chứng nhận chất lượng an toàn kỹ thuật và bảo vệ môi trường xe cơ giới cải tạo do Trung tâm đăng kiểm cơ giới thủy bộ Quảng Trị cấp cho xe bán tải 74C-063.12

Tại đường Phan Văn Trị, Khu phố 5, Phường 1, Đông Hà, tỉnh Quảng Trị

Mục đích của việc xác nhận: Xe được cấp mới lại

Tôi cam kết những giấy tờ nói trên không bị các cơ quan chức năng đang tạm giữ, thu hồi; tôi không sử dụng để vay mượn, thế chấp, cầm cố... và cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật.

Phường 1, ngày 7 tháng 8 năm 2024

Người viết đơn

Võ Tấn Sỹ