Đảm bảo quyền lợi người tham gia khi thực thi chính sách bảo hiểm y tế mới

(QT) - Từ cuối năm 2018, nhiều điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) chính thức có hiệu lực. Đối tượng và lợi ích thụ hưởng dịch vụ BHYT khi đi khám, chữa bệnh (KCB) có nhiều thay đổi, tuy vậy trên thực tế việc thực hiện vẫn còn nhiều vấn đề đáng bàn đòi hỏi hai ngành Bảo hiểm xã hội (BHXH) và Y tế tiếp tục phối hợp tháo gỡ vướng mắc trong quy định pháp luật về thanh toán chi phí KCB BHYT, đảm bảo quyền lợi cho người thụ hưởng.

Hầu hết các phòng bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh đều được trang bị máy điều hòa nhiệt độ nhưng mức độ sử dụng còn hạn chế​

Cuối tháng 4/2019, ông Nguyễn Bảo Trung, ở phường 5, thành phố Đông Hà nhập viện tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh vì bệnh hen suyễn tái phát. Nằm viện giữa những ngày cao điểm nóng nực, nhiệt độ nhiều ngày lên đến 40 độ C, phòng bệnh ngột ngạt vì nóng và quá tải khiến nhiều bệnh nhân như ông rất bức bối. Ông Trung cho biết, hầu hết các phòng bệnh đều có trang bị máy điều hòa, tuy nhiên trong gần một tuần nằm điều trị tại đây, chưa hôm nào ông và các bệnh nhân được hưởng “chế độ điều hòa”. Khi hỏi các nhân viên y tế tại sao phòng trang bị điều hòa mà bệnh nhân không được sử dụng thì câu trả lời là …mất remote điều khiển hoặc có phòng thì điều hòa bị hỏng.

Chúng tôi tìm hiểu tình hình thực tế tại một số khoa, phòng khác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh thì được biết, hầu hết các phòng bệnh đều được lắp đặt máy điều hòa nhiệt độ, tuy nhiên có phòng thì sử dụng được, có phòng lại không. Bà Nguyễn Thị Thị, ở khóm Vĩnh Tiến, thị trấn Hồ Xá, huyện Vĩnh Linh chăm chồng ốm gần cả tuần nay tại Khoa Nội - Tim mạch - Lão học, Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Bà Thị cho biết: “Phòng bệnh này có trang bị máy điều hòa và người bệnh được sử dụng, tuy nhiên phòng toàn người già, ít quen nằm điều hòa nên chúng tôi cũng không thường xuyên có nhu cầu sử dụng đến, trừ những ngày quá nóng. Vợ chồng tôi đều tham gia mua BHYT từ nhiều năm nay, mỗi khi ốm đau đi bệnh viện cũng đỡ lo lắng về các khoản chi phí”.

Một trường hợp nữa mà chúng tôi tiếp cận để tìm hiểu xem mức độ hài lòng của người bệnh khi được hưởng các chế độ KCB BHYT là ông Trương Khắc Thủy, ở xã Gio Mai, huyện Gio Linh. Ông Thủy không may mắc căn bệnh bệnh Alzheimer’s, một bệnh lí về não, điều trị tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh. Bà Lê Thị Thanh Tâm là vợ ôngThủy chia sẻ: “Dù ở quê nhưng gia đình tôi tham gia mua BHYT từ rất sớm, mua cho mình, cho con, tôi còn động viên cháu chắt họ hàng trong gia đình tham gia mua BHYT, coi như đây là “của” phòng thân bởi chẳng may đau ốm thì đỡ gánh lo viện phí. Đợt này chồng tôi điều trị tại bệnh viện, tôi cảm nhận các dịch vụ y tế đã tốt hơn rất nhiều, đội ngũ y, bác sĩ tận tình chăm sóc. Chúng tôi chỉ băn khoăn là cơ sở vật chất của bệnh viện chưa thực sự đảm bảo cho người bệnh như máy điều hòa thì bị hỏng, nhà vệ sinh xuống cấp…”.

Theo quy định, bệnh nhân có BHYT điều trị tại bệnh viện được BHXH thanh toán tiền viện phí, trong đó bao gồm cả chi phí tiền khấu hao điều hòa, tiền điện nhưng trên thực tế, nhiều cơ sở y tế không trang bị hoặc trang bị nhưng không sử dụng phục vụ cho người bệnh... ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh. Hiện nay, nhận thức của người dân về lợi ích khi tham gia BHYT đã thực sự chuyển biến khi họ được hưởng lợi trực tiếp và thiết thực từ các chế độ khám, chữa bệnh với chi phí y tế được nhà nước thanh toán gần như toàn bộ.

Năm 2018, số lượt KCB trên địa bàn toàn tỉnh là 1.203 ngàn lượt với chi phí đề nghị thanh toán là 477,9 tỉ đồng, giảm trên 5.402 lượt (0,45%) và giảm 11,9 tỉ đồng (2,42%) so với năm 2017. Sau quá trình giám định và thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, cơ quan BHXH đã xuất toán trên 32 tỉ đồng và không chấp nhận nhận thanh toán 7,1 tỉ đồng chi phí vượt trần do nguyên nhân chủ quan trong 6 tháng đầu năm. Tổng chi KCB BHYT chấp nhận thanh toán năm 2018 ước 437,4 tỉ đồng, trong đó ngoại trú 1.087 ngàn lượt với chi phí 148,8 tỉ đồng; nội trú 113 ngàn lượt với chi phí 288,6 tỉ đồng; chi đa tuyến đi ngoại tỉnh ước gần 207 tỉ đồng; chi thanh toán trực tiếp ước gần 500 triệu đồng. Năm 2018, chi KCB BHYT toàn tỉnh là 627,3/629,5 tỉ đồng, đạt 99,83% so với dự toán được giao. BHXH tỉnh Quảng Trị là đơn vị có tỉ lệ vượt dự toán giao thấp, đứng vị trí thứ hai so với các đơn vị trong Cụm thi đua số IV (9 tỉnh miền Trung) và nằm trong top 10 đơn vị có tỉ lệ thấp nhất toàn ngành.

Quý I/2019, toàn tỉnh có 287.679 lượt KCB với tổng chi phí đề nghị BHYT thanh toán là 114,5 tỉ đồng. Trong đó: nội trú 27.766 lượt với số tiền 76,5 tỉ đồng; ngoại trú 259.913 lượt với số tiền 38 tỉ đồng. So với cùng kì năm 2018, toàn tỉnh tăng thêm 5.158 lượt KCB (1,82%), chi phí đề nghị BHYT thanh toán tăng hơn 6 tỉ đồng (5,58%) trong đó chủ yếu là do gia tăng KCB ở khu vực nội trú. Mức gia tăng chi phí quý I/2019 của tỉnh cao hơn so với mức trung bình chung của cả nước (3,35%). Một số cơ sở KCB có tỉ lệ gia tăng chi phí cao như: TTYT Vĩnh Linh (7,12%); TTYT Cam Lộ (8,09%); BVĐK Khu vực Triệu Hải (8,82%); Trung tâm Mắt (96%); PKĐK Khải Hoàn (22%); PKĐK Hoàng Đức Dũng (34%).

Thực tế thanh toán chi phí BHYT tại các cơ sở y tế cho thấy, tình trạng tiền giường chiếm tỉ lệ lớn trong tổng chi phí KCB. Nguyên nhân của chi phí tiền giường bệnh tăng, chiếm tỉ lệ cao chi phí của quỹ BHYT là do từ ngày 1/7/2016, giá dịch vụ giường bệnh tăng. Ngoài kết cấu chi phí trực tiếp như trước đây, giá tiền giường được tính thêm phụ cấp thường trực và tiền lương. Chẳng hạn, tiền giường nội khoa loại một của bệnh viện hạng một tăng từ 80.000 đồng lên 199.100 đồng; giường nội khoa loại hai của bệnh viện hạng một tăng từ 70.000 đồng lên 178.000 đồng; giường ngoại khoa loại hai của bệnh viện hạng hai tăng từ 80.000 đồng lên 204.400 đồng; giường ngoại khoa loại bốn của bệnh viện hạng ba tăng từ 35.000 đồng lên 133.800 đồng... Việc tăng giá tiền giường nhằm góp phần nâng chất lượng KCB. Tuy nhiên, các cơ sở y tế cần đầu tư nâng cấp cơ sở vật chất phục vụ người bệnh sao cho tương xứng với chi phí BHYT thanh toán cho người bệnh, đảm bảo quyền lợi tốt nhất cho bệnh nhân, nhất là các bệnh nhân tham gia BHYT.

Bảo Bình