Dùng kháng sinh ở người cao tuổi

(SK&ĐS) - Do hệ thống miễn dịch suy giảm nên người già rất dễ bị nhiễm khuẩn. Khi bị nhiễm khuẩn tất yếu cần dùng kháng sinh. Tuy nhiên, việc dùng thuốc nói chung và dùng kháng sinh ở người cao tuổi phải rất thận trọng.

Một số đặc điểm ở người già khi dùng thuốc

Dễ bị vi khuẩn kháng thuốc: Khi trẻ đã phải dùng nhiều loại kháng sinh nên khi về già, nếu dùng lại các kháng sinh đó có thể sẽ bị giảm hiệu quả hay bị vi khuẩn kháng lại.

Khó hấp thu, khó dung nạp: Khả năng hấp thu bị giảm nhiều hay ít lệ thuộc vào sự lão hóa và các bệnh đã và đang mắc. Hơn nữa, nồng độ thuốc trong máu ở người cao tuổi cũng dao động (không như trên người trung niên khỏe mạnh). Một số thuốc rất dễ dung nạp ở người trẻ, nếu có khó dung nạp cũng ít gây tác hại nhưng ở người già lại thường khó dung nạp, gây tác hại nhiều hơn. Ví dụ các macrolid (erythromycin, olandomycin), lincomycin, quinolon, tetracyclin, nitrofurazon... gây buồn nôn, nôn, chán ăn ở người già.

Khả năng gắn thuốc vào protein giảm: Một số ít thuốc gắn vào protein huyết tương (vì lượng protein huyết tương giảm) làm cho kháng sinh trong huyết tương ở dạng tự do nhiều, dễ gây độc. Thường gặp là các betalactam bán tổng hợp (oxacilin, các cephalosporin), một số cac tetracyclin (doxicyclin), các macrolid, caclincosamid (licomycin, clindamycin), các polypeptide (tyrothricin, gramicidin), các phenicol (chloramphenicol), thuốc chống lao (rifampicin).

Khả năng chuyển hóa thuốc của gan giảm: Có thuốc đến gan, chuyển thành dạng hoạt tính rồi bài tiết qua thận (như isoniazid, các beodiazepam) hay bài tiết qua đường ruột (rifampicin). Khi chuyển hóa tại gan giảm thì thuốc nguyên dạng "tích liều" lại, gây độc.

Khả năng thải trừ thuốc của thận giảm: Ở người già, một phần đơn vị thận bị teo, thận bị xơ cứng, lưu lượng máu qua thận ít đi, hoạt động thận giảm (có khi 50-70%), độ lọc qua cầu thận cũng bị giảm (có khi còn 40-50%) do đó thải trừ thuốc qua thận bị giảm. Có thuốc thải trừ qua thận dưới dạng nguyên như các aminosid (streptomycin, gentamycin, amikacin), có thuốc thải trừ qua thận dưới dạng chuyển hóa nhưng vẫn giữ tính độc như thuốc chống lao (pyrazinamid). Khi sự thải trừ qua thận bị giảm, thì các thuốc nguyên dạng hay chất chuyển hóa này tích lại và gây độc. Chẳng hạn, người già dùng aminosid với liều bình thường cũng dễ bị tác dụng phụ với thính giác (nghễnh ngãng hay điếc).

Dễ bị rối loạn cân bằng sinh thái vi khuẩn đường ruột: Người già vốn thiếu vitamin K do suy dinh dưỡng, do dùng nhiều loại thuốc làm giảm hấp thu vitamin K (như dầu nhuận tràng paraphin), sau khi dùng kháng sinh phổ rộng (như các cephalosporin, tetracycline, neomycin) thì các chủng vi khuẩn lành tính có vai trò tổng hợp vitamin K bị tiêu diệt, tình trạng thiếu vitamin K lại càng trầm trọng. Do giảm vitamin K mà lượng prothrombin máu bị giảm.

Người già dùng nhiều kháng sinh đường ruột thì một số vi khuẩn lành tính có thể bị diệt, làm thay đổi môi trường ruột, tạo điều kiện cho nấm, vi khuẩn có hại phát triển. Ví dụ, sau khi dùng kháng sinh, kháng nấm phổ rộng thường bị bội nhiễm nấm Candida, bội nhiễm trực khuẩn gram âm; lạm dụng licomycin, clindamycin sẽ bị viêm ruột kết giả do bội nhiễm Clostridium difficile.

Sự phân phối thuốc bị thay đổi: Kháng sinh aminosid khuếch tán ra khỏi khoang huyết tương rất nhanh nhưng lại tồn tại lâu ở võ thận (hằng tuần, thậm chí hằng tháng). Ngược lại, có thuốc lại tồn tại trong huyết tương rất lâu làm cho nồng độ của chúng tăng lên gấp 5-6 lần (như nitrofurazon, metronidazol). Cần chú ý điều này để có điều chỉnh thích hợp: với người già khi dùng nitrofurazon, metronidazol (hay các dẫn chất nitro-imidazol nói chung) thì cần phải giảm liều (còn 30-40% so với người trung niên) nhằm tránh hội chứng loạn tâm thần.

Những lưu ý chung

Ở người già, hầu hết các chức năng (bao gồm gan và thận) suy yếu nên chỉ dùng kháng sinh khi thật cần thiết. Có trường hợp không dùng kháng sinh mà vẫn chữa khỏi như khi tiêu chảy do rối loạn tiêu hóa chức năng hay do mất cân bằng sinh thái vi sinh, thì chỉ cần thay đổi chế độ ăn, dùng các loại probiotic (quen gọi men tiêu hóa).

Người già có lúc bị nhiều bệnh (có khi lại có sẵn bệnh mạn tính), vì vậy cần xác định bệnh nào là chủ yếu để ưu tiên điều trị trước. Khi bị một nhiễm khuẩn nên chú ý dùng ít loại thuốc (dựa theo lâm sàng, theo xét nghiệm, nếu có điều kiện thì làm kháng sinh đồ để quyết định). Tránh dùng nhiều kháng sinh bao vây, hết sức tránh phối hợp kháng sinh, nếu phối hợp phải cân nhắc kỹ để tránh các tương tác bất lợi, tránh gây rối loạn cân bằng vi sinh.

Do chức năng gan, thận bị giảm sút (chậm chuyển hóa, thải trừ) nên thuốc dễ "tích liều" lại gây độc nên khi dùng thuốc ở người cao tuổi thường phải giảm liều dùng.

Trường hợp bị suy thận, tốt nhất cần xem hệ số thanh thải creatinin để quyết định liều, khoảng cách giữa các lần dùng. Thường phải áp dụng điều này với các kháng sinh thông dụng như các betalactam (thế hệ cũ và mới), các aminosid, các lincosamid (clindamycin,lincomycin), các glycopeptid (vancomycin), các fluoroquinolon, các phenicol (thiamphenicol), các kháng nấm phổ rộng (co-trimoxazol, fluconazol), thuốc chống lao (pyrazinamid, etambutol), các sulfamid...

Ở người già kháng sinh hấp thu chậm, đạt được hiệu lực muộn, cần chủ động khám sớm, dùng thuốc sớm, kiên nhẫn chờ đợi, không nôn nóng tăng liều. Nếu cần cấp cứu thì chọn dùng dạng thuốc đạn hay thuốc tiêm thay cho dạng uống cùng liều.

Cùng một loại kháng sinh song tùy theo thể trạng (và bệnh mạn tính kèm theo) của từng người mà cách dùng liều dùng cũng thay đổi theo. Không nên tự ý dùng thuốc dựa theo sự mách bảo hay "kinh nghiệm" của người khác.

DS. Bùi Văn Uy