Những việc làm thầm lặng

(QT) - Không trực tiếp tham gia vào công tác khám, chữa bệnh nhưng những giám định viên bảo hiểm y tế (GĐV BHYT) lại phải gánh trên vai trọng trách nặng nề đó là vừa bảo vệ quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT, vừa đảm bảo an toàn cho nguồn quỹ BHYT. Và hằng ngày, các GĐV BHYT vẫn luôn nỗ lực, thầm lặng hoàn thành khối lượng công việc khổng lồ mà ít người biết được.

Các thành viên trong Tổ giám định BHYT tại BVĐK tỉnh đang miệt mài làm việc. Ảnh: LA

Có mặt tại căn phòng nhỏ rộng chưa đầy 15 m2 dành cho Tổ giám định BHYT tại Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh, đập vào mắt chúng tôi là hình ảnh các GĐV BHYT đang miệt mài làm việc bên chiếc máy tính và những chồng hồ sơ bệnh án dày cộp. Trao đổi với chúng tôi, bác sĩ Nguyễn Thị Thu Trang, Phó Trưởng phòng Giám định BHYT kiêm Tổ trưởng Tổ Giám định BHYT tại BVĐK tỉnh cho biết: Nội dung giám định bao gồm kiểm tra thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế, dịch vụ kĩ thuật cho người bệnh; kiểm tra, xác định chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Tất cả hoạt động này nhằm bảo đảm người tham gia BHYT được cung cấp các dịch vụ y tế phù hợp với tình trạng bệnh, tương xứng với số tiền mà quỹ BHYT thay mặt họ chi trả cho cơ sở y tế; bảo đảm những đồng tiền họ đóng góp được sử dụng đúng mục đích và hiệu quả nhất. Theo chị Thu Trang, BVĐK tỉnh là đơn vị khám, chữa bệnh lớn nhất tỉnh, năm 2018 số tiền khám, chữa bệnh BHYT mà Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh chi trả đạt hơn 227,63 tỉ đồng, chiếm hơn 50% chi phí khám, chữa bệnh BHYT toàn tỉnh. Nhưng Tổ giám định BHYT tại đây chỉ có 6 người nên khối lượng công việc mà mỗi thành viên trong tổ phải thực hiện rất lớn.

Cụ thể, nhiệm vụ của mỗi GĐV BHYT không chỉ đơn thuần là bảo đảm đúng người, đúng thẻ, đúng đối tượng mà còn giám định cả việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kĩ thuật hợp lí. Do đó, các GĐV BHYT trong tổ bắt buộc phải nhớ tên, giá của hàng ngàn loại thuốc, biệt dược hay giá của hàng trăm loại dịch vụ y tế để có những quyết định chính xác. Chính vì vậy, mỗi GĐV bên cạnh kiến thức chuyên môn về y tế còn phải có kĩ năng tổng hợp, thống kê, cũng như luôn cập nhật những quy định, những thông tin mới để áp dụng vào thực tế nhằm đảm bảo quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT và nguồn quỹ BHYT được an toàn. “Khối lượng công việc của GĐV rất lớn, hằng ngày phải giám định hồ sơ, đối chiếu giá dịch vụ, kiểm tra các chỉ định sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, các phẫu thuật - thủ thuật… nhằm bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và tránh trục lợi quỹ BHYT”, chị Thu Trang nói.

Hơn 15 năm làm nhiệm vụ GĐV BHYT, chị Thu Trang thấu hiểu sâu sắc những khó khăn, vất vả của công việc thầm lặng này. Chị Thu Trang chia sẻ, nghề giám định luôn bận rộn với những con số, nhất là phải đảm bảo chính xác đến tuyệt đối. Bởi mỗi số liệu đều liên quan chặt chẽ đến quyền lợi của người bệnh, đến nguồn quỹ BHYT. Vậy nên, nhiều năm gắn bó với nghề, chị điều cảm thấy hạnh phúc nhất là công việc thầm lặng của mình có thể chia sẻ bớt những gánh nặng về viện phí cho các bệnh nhân, đặc biệt là những bệnh nhân nghèo. Bên cạnh đó là những áp lực khi công việc này luôn đi kèm với việc giải quyết những quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT. Đôi khi một GĐV BHYT phải mất vài ngày mới thẩm định xong một bệnh án, bởi có những ca bệnh có chi phí lên tới vài trăm triệu đồng nên phải hết sức thận trọng. Số lượng hồ sơ quá lớn, thời gian hoàn thiện lại quá gấp, nên nhiều khi các GĐV BHYT phải “gồng mình” lên để làm.

Chị Thu Trang cho biết: Chỉ tính riêng trong 6 tháng đầu năm 2019, BVĐK tỉnh đã tiếp nhận hơn 57.490 lượt người bệnh đến khám và điều trị. Trong số này, có rất nhiều trường hợp sai sót thẻ BHYT, quên thẻ BHYT hoặc thẻ BHYT mới hết hạn…, người bệnh sẽ gặp GĐV BHYT để hỏi. Nhiệm vụ của các GĐV là phải liên hệ ngay với các cơ quan BHXH, kiểm tra xem thẻ BHYT của đối tượng sai sót ở khâu nào và giải quyết kịp thời để người bệnh có thể được vào khám, chữa bệnh ngay, không để người nhà và bệnh nhân mất thời gian chờ đợi. Công việc nhiều và cũng có nhiều áp lực nên các GĐV phải thật nhanh nhẹn, nhẹ nhàng. “Có những bệnh nhân vì muốn đòi hỏi những lợi ích theo quy định họ không được hưởng mà tìm cách tạo áp lực cho GĐV. Hoặc có những trường hợp thẻ BHYT không hợp lệ do tuyến dưới chuyển lên. Những lúc như thế, vì trách nhiệm với nghề, mình vừa làm đúng quy định nhưng đồng thời cũng phải có khả năng ứng biến linh hoạt, hợp tình, hợp lí; không được rập khuôn cứng nhắc, gây khó mà phải làm sao tạo điều kiện thuận lợi nhất cho người bệnh. Ngoài ra, chúng tôi còn phải thường xuyên cập nhật các thông tư, nghị định liên quan và phương thức thanh toán theo phần mềm mới, không ngừng nâng cao trình độ ngoại ngữ và công nghệ thông tin để phục vụ tốt nhất cho người dân đến khám, chữa bệnh BHYT…”, chị Thu Trang cho biết thêm.

Theo bác sĩ Phan Nhật Thành, Trưởng phòng Giám định BHYT, BHXH tỉnh, cùng với sự phát triển của chính sách BHYT, đối tượng tham gia ngày càng tăng, quyền lợi BHYT được mở rộng thì công tác giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT là nhiệm vụ quan trọng của cơ quan BHXH nhằm quản lí quỹ BHYT hiệu quả, bền vững; đồng thời bảo đảm công bằng cho người dân trong tiếp cận và hưởng thụ dịch vụ y tế chất lượng, tương xứng với độ mở ngày càng lớn của chính sách BHYT.

Ông Thành cho biết: Hiện BHXH tỉnh hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với 27 cơ sở, gồm 7 cơ sở tuyến tỉnh và 20 cơ sở tuyến huyện. Năm 2018, BHXH tỉnh đã quyết toán hơn 460 tỉ đồng chi phí khám, chữa bệnh BHYT. Tuy nhiên, do toàn tỉnh chỉ có tổng cộng 25 GĐV BHYT, trong đó có 8 GĐV thường trực tại BVĐK tỉnh và BV Triệu Hải, số còn lại công tác tại BHXH tỉnh nên theo đánh giá công tác giám định BHYT vẫn gặp nhiều khó khăn, phức tạp.

Theo ông Thành, hiện nay BHXH tỉnh đang thực hiện quy trình giám định BHYT ban hành theo Quyết định số 1456/QĐBHXH ngày 31/12/2015. Tuy nhiên, theo đánh giá quy trình này vẫn còn một số tồn tại, hạn chế. Do số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán của các cơ sở khám, chữa bệnh rất lớn, nhân lực GĐV BHYT thì quá ít nên việc lấy mẫu giám định đạt đủ tỉ lệ tối thiểu 30% như Quyết định 1456 rất khó thực hiện được… Ông Thành dẫn chứng, chỉ tính riêng trong 6 tháng đầu năm 2019 tại BVĐK tỉnh đã có gần 57.500 lượt khám, chữa bệnh. Trong khi đó lực lượng GĐV BHYT ở đây chỉ có 6 người, nếu giám định đủ 30% tổng số hồ sơ bệnh án thì công việc thực sự quá tải, khó có thể hoàn thành. Do vậy, để nâng cao chất lượng, hiệu quả công tác giám định, quản lí quỹ BHYT, ông Thành cho biết: BHXH tỉnh đã thành lập Ban chỉ đạo, giám sát và hỗ trợ công tác giám định BHYT và 5 tổ nghiệp vụ gồm: Tổ quản lí hợp đồng, thanh toán trực tiếp; tổ phân tích dữ liệu, thống kê tổng hợp; tổ quản lí đấu thầu, thanh toán thuốc và vật tư y tế; tổ giám định chuyên đề; tổ giám định tập trung theo tỉ lệ; để thực hiện công tác giám định BHYT chủ động kết hợp với giám định điện tử tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh. Đến nay, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh đã kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh với Cổng thông tin giám định, cùng với ứng dụng phần mềm chuyên dụng thực hiện giám định hồ sơ khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán tại nhiều cơ sở.

Có thể nói, dẫu vẫn biết khối lượng công việc “khổng lồ” là vậy, nhưng xác định nhiệm vụ của mình là phục vụ, mang chính sách BHYT, một trong hai trụ cột chính của hệ thống an sinh xã hội đến với người dân, nên những GĐV BHYT ở BHXH tỉnh vẫn miệt mài, thầm lặng làm việc. Bởi họ hiểu, sự nỗ lực của mình cũng là góp phần chia sẻ bớt những khó khăn cho người dân, vào sự phát triển chung của BHXH Việt Nam cũng như sự nghiệp an sinh xã hội đất nước.

Lê An